Плечо, работающее как шаровой шарнир, позволяет руке двигаться во многих направлениях. Она состоит из головки плечевой кости, располагающейся в суставной розетке. Головка плечевой кости удерживается на месте с помощью капсулы сустава и верхней губы, толстой полосы хряща, которая образует удлиненный конус и удерживает в суставной полости головку плечевой кости. Ротаторная ( вращательная ) манжета плеча является динамическим стабилизатором и регулирует положение головки плечевой кости и лопатки во время движения плеча.

Когда происходит повреждение вращательной манжеты плеча, возникают определенные проблемы:

• Боль и спазмы ограничивают диапазон движений в плече.
• Мышцы не позволяют совершать небольшие движения в суставе, что не позволяет головке плечевой кости двигаться плавно.
• Возникает накопление жидкости в суставе вследствие воспалительного процесса.
• Вследствие снижения амплитуды движений в плече начинают формироваться депозиты кальция, и развивается артроз.

Тяжесть повреждения может варьировать от легкой деформации и воспаления мышцы и сухожилия, что через некоторое время может привести к необратимым изменениям до частичного или полного разрыва мышцы, что уже требует хирургической реконструкции.

Причины повреждения вращательной манжеты

Травмы мышечно - сухожильных единиц классифицируются в зависимости от количества поврежденных мышечных или сухожильных волокон.1 степень означает растяжение волокон без разрывов.

Травмы 2 степени означают частичный разрыв мышцы или сухожилия, а 3 степень определяется, как полный разрыв мышцы или сухожилия.

Мышцы и сухожилия вращательной манжеты могут быть повреждены вследствие различных причин. Повреждение может произойти при острой травме (например от падения или несчастного случая ) , от хронической перегрузки (например, бросание мяча или подъем тяжестей ) , или от постепенной дегенерации мышц и сухожилий , которые могут возникнуть по мере старения организма .

• Острый разрыв вращающей манжеты плеча
• Эта травма может развиться от резкого силового поднятия руки против вектора сопротивления или при попытке смягчить падение (например, выполнение тяжелой работы или падение на плечо).
• Если человек моложе 30 лет, то для развития острого разрыва вращательной манжеты необходимо приложение значительного вектора силы.
• Хронические травмы вращательной манжеты
•Хроническое повреждение (разрывы) манжеты плеча встречаются среди людей, профессия которых или занятия спортом связаны с чрезмерными движениями руки над головой (например, художники, игроки в бейсбол)

• Хронические травмы вращательной манжеты могут быть результатом предыдущего острого повреждения, что повлекло за собой структурные изменения в плече и привело к нарушению анатомии вращательной манжеты или функции вращающей манжеты плеча (например, остеофиты, взаимодействуя с мышцами или сухожилиями, приводят к воспалению).
• Повторные травмы мышц манжеты из-за повседневной деятельности
• Тендинит
• Дегенерация мышц связанная с возрастом
• Как правило, это происходит в том месте, где сухожилие крепится к кости. Эта зона имеет плохое кровоснабжение, и даже небольшие травмы могут требовать много времени для регенерации, что потенциально увеличивает риск повторных повреждений.

Симптомы повреждения вращательной манжеты

Симптомы травмы ротаторной манжеты связаны с воспалением, которое сопровождает повреждение. Это воспаление вызывает отек, что приводит к клинической картине боли и снижению объема движений. Так как мышцы и сухожилия вращающей манжеты плеча находятся глубоко под кожей ,то не всегда отек виден визуально или прощупывается ,но отек располагается в небольшом пространстве плечевого сустава ,что препятствует нормальному диапазону движений в плечевом суставе .

• При остром разрыве вращательной манжеты симптомы могут быть следующие: •Ощущение разрыва и пронизывающая боль с плече с иррадиацией вниз по руке к локтю. •Также значительно снижается объем движений в плече из-за боли и мышечного спазма. •Возможно, также появление острой боли от кровотечения и мышечного спазма. Эти симптомы могут регрессировать в течение нескольких дней .
• Большие разрывы могут привести к невозможности отведения из-за сильной боли и потери мышечной силы.
• Хронические повреждения вращательной манжеты плеча проявляются следующими симптомами:
• Боль обычно усиливается ночью и может нарушать сон.
• Постепенное нарастание слабости и снижение объема движений в плече по мере усиления болей.
• Снижение способности отвести руку или повернуть руку в сторону. Это не мешает пациенту выполнять большинство видов деятельности связанной с работой рукой, за исключением тех действий, где необходимо поднять руку над головой или отвести руку в сторону.
• Тендинит вращательной манжеты, чаще всего, встречается у женщин 30-35 лет и проявляется следующими симптомами:
•Тупая глубокая боль в плече, одновременно боль может быть во внешней верхней части руки, над дельтовидной мышцей.
• Локальная болезненность в зоне воспаления сухожилия.
• Боль возникает постепенно и усиливается при отведении руки в сторону и вверх или ротации вовнутрь.

Длительное течение тендинита может в итоге привести к ослаблению сухожилия и его частичному или полному разрыву.

Но необходимо учитывать, что не все боли в плече возникает от повреждений или заболеваний собственно плечевого сустава. Иногда боль при заболеваниях сердца может иррадиировать в плечо, также боль в плече может быть обусловлена проблемами желчного пузыря или диафрагмы. Боль, связанная с повреждением ротаторной манжеты ,усиливается при движении плеча , а боль при соматических заболеваниях не имеет такой связи .

За медицинской помощью при болях в плече необходимо обратиться в следующих случаях:

• Если боль в плече сохраняется после периода отдыха и после приема анальгетиков.
• Если боль в плече не позволяет выполнять повседневную деятельность
• Если боль мешает выполнять движения рукой над головой (например, достать что – то из шкафа выше уровня плеч)
• Если боль мешает заниматься спортом, где требуются движения руки над головой (например, бросание, удары ракеткой или плавание)

При наличии же признаков перелома костей или наличии онемения в руке или ограничения объема движения необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью.

Диагностика

В первую очередь, врача интересует история заболевания, симптоматика и наличие сопутствующих заболеваний.

Физическое обследование позволяет отметить наличие деформаций, атрофии мышц, а также изменения одного плечевого сустава по отношению к другому.

Пальпация области плеча может позволить обнаружить участки болезненности в мягких тканях или костях. Врач также может оценить диапазон движений в обоих плечах. Это может быть сделано как пассивно, так и активно и существуют специальные функциональные тесты позволяющие оценить степень нарушения мобильности в суставе. Функциональные тесты не проводятся, если есть подозрения на перелом костей .Мышечная сила также оценивается с помощью выполнения определенных движений руки, в том числе, и возможность поднятия руки над головой .

• Кроме того, необходимо проверить кровоснабжение руки и кисти, с помощью прощупывая пульса и чувствительность руки для того, чтобы исключить повреждения сосудов и нервов.

Проводится также обследование шеи, так как боль в плече может быть отраженной, за счет наличия проблем в шейном отделе позвоночника. Необходимо обратить внимание на наличие болей в груди или затруднения дыхания для того, чтобы убедиться в том, что боль не связана с проблемами в сердце.

• Существуют специальные тесты, которые выполняются для того, чтобы определить, какая их четырех мышц вращательной манжеты повреждена. Это такие тесты, как тест Джоба ,тест Патти, тест Тереса и тест Гербера.

Рентгенография

Обычная рентгенография используется в основном как скрининговый метод диагностики перелома костей или диагностики артрита плечевого сустава. В некоторых случаях можно диагностировать наличие кальцинатом в области сухожилий. Но рентгенография не позволяет визуализировать вращательную манжеты ,и поэтому не дает возможность диагностировать повреждения ротаторной манжеты .

• Магнитно-резонансная томография. МРТ в настоящее время является методом выбора для диагностики повреждений вращательной манжеты, который позволяет определить как наличие дегенеративных изменений в мышцах и сухожилиях, так и разрывы мышц и сухожилий (даже незначительные).
• Артрография: контраст вводится в плечевой сустав для определения полных разрывов манжеты и проводится, как правило, в сочетании с компьютерной томографией. Но это метод не позволяет визуализировать частичные разрыв или тендинит .
• Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие повреждений сухожилий или мышц, но не дает возможность оценить костные стуктуры. Преимуществом УЗИ является практически абсолютная безвредность и низкая стоимость исследования, что позволяет использовать УЗИ исследование многократно.

Лечение

• Отдых и местно холод могут применяться, как первая помощь, когда есть растяжение или перегрузка плеча.

Ношение ортеза может также использоваться, но необходимо помнить, что длительное ношение ортеза может привести к снижению диапазона движений в плечевом суставе и в дальнейшем потребуется больше времени для разработки сустава.

Медикаментозное лечение при повреждениях вращательной манжеты может включать прием НПВП, но их прием должен быть согласован с лечащим врачом и с учетом наличия сопутствующих заболеваний.

При хронических повреждениях консервативное лечение может включать прием НПВП, физиотерапию, инъекции стероидов в сустав, прием хондропротекторов и ЛФК, для поддержания силы и функции плеча.

Если же консервативное лечение при хронических повреждениях оказывается не эффективно, то может быть рекомендовано оперативное лечение (артроскопическая операция).

При острых разрывах вращательной манжеты может быть проведено консервативное лечение в течение нескольких недель, но нередко требуется оперативное восстановление целостности вращательной манжеты, что позволяет вернуть плечевому суставу полноценную функцию
• Показания к оперативному лечению, включают следующие:
•Возраст моложе 60 лет
•Значительное повреждение вращательной манжеты.
•Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 недель
•Профессия или спортивная деятельность, которая требует постоянного использования плечевого сустава.
•Тендинит 

Реабилитация

послеоперационном периоде необходимо ношение ортеза (перевязи), но непродолжительное время, так как это может привести к значительному снижению объему движений, а некоторых случаях и развитию синдрома «замороженного плеча» ЛФК. Упражнения для разработки плеча подбираются индивидуально, в зависимости от особенностей пациента, но постепенная разработка сустава должна начинаться через короткий промежуток времени после операции (сначала пассивные движения и затем активные движения).

Профилактика повреждений вращательной манжеты

• Несчастные случаи происходят непредсказуемо, и предотвратить их не возможно, особенно при спортивных мероприятиях.
• Травмы, связанные с чрезмерными нагрузками могут быть предотвращены путем соответствующей разминки перед выполнением деятельности, связанной с большой нагрузкой на плечевой сустав.

Прогноз

• В зависимости от возраста и от степени травмы, консервативное лечение может быть эффективно почти в 50 % случаев.
•Пациентам пожилого возраста, как правило, требуется больше времени для полного восстановления.
• Пациенты, которым проводилось оперативное (артроскопическое) лечение, гораздо быстрее восстанавливаются после травмы вращательной манжеты. В некоторых исследованиях было доказано что эффективность артроскопического лечения достигает 94 %
• Результаты оперативного лечения от степени повреждения ротаторной манжеты .