Разрыв задней крестообразной связки
Задняя крестообразная связка (ЗКС) считается основным стабилизатором коленного
сустава. Травмы ЗКС встречаются реже, чем повреждения передней
крестообразной связки и зачастую не диагностируются сразу. ЗКС
шире и прочнее, чем передняя крестообразная связка и имеет прочность на разрыв до 2000 N. Травма ЗКС наиболее часто возникает, когда происходит воздействие силы на переднюю поверхность проксимального
отдела большеберцовой кости, когда колено находится в согнутом положении.
Также повреждения ЗКС могут возникать при избыточной гиперэкстензии, ротации или варусно/ вальгусных избыточных нагрузках.
Специалисты артроскопического центра академика Дикуля диагностируют
разрыв задней крестообразной связки на основании жалоб пациента и при
внешнем осмотре. С помощью ряда функциональных тестов, таких как: тест
Годфри, тест заднего выдвижного ящика, рекурвационный тест, динамический
тест четырехглавой мышцы и др можно с большой долей вероятности
подтвердить наличие разрыва ЗКС.
Также для более полного обследования применяется рентгенография,
магнитно-резонансная томография (МРТ) и МСКТ (мультиспиральная
компьютерная томография).
Для успешного лечения задней крестообразной связки применяется консервативное или оперативное лечение продолжительностью от 1 дня до 2 недель, с последующими физиотерапевтическими процедурами и ЛФК.
Статья Разрыв задней крестообразной связки: симптомы, диагностика и лечение
Читать далееПовреждения ЗКС могут возникать, как изолировано, так и в сочетании с другими травмами связочного аппарата коленного сустава. Надрывы ЗКС могут приводить к различной степени нарушения функций сустава, от незначительных до тяжелых нарушений функций. Но нередко происходит недооценка повреждения ЗКС, что в дальнейшем приводит к функциональных нарушениям в суставе . Основная функция ЗКС это предотвращение заднего смещения большеберцовой кости на бедренную кость.
ЗКС также играет центральную роль в обеспечении осевого контроля колена и обеспечение стабильности при ротации. В прошлом травме ЗКС уделялось мало внимания, по сравнению с травмами ПКС, но со временем параллельно с акцентом на травмы ПКС стало больше внимания уделяться и повреждениям ЗКС. Точной статистики о травмах ЗКС нет, но необходимо отметить, что при плановых обследованиях спортсменов в 2% случаев обнаруживаются бессимптомные повреждения ЭКС
Механизм травм задней крестообразной связки и причины
В настоящее время признаны 4 основных биомеханических принципа повреждения ЗКС:
• Воздействие силы направленной сзади, действующей на согнутое колено
• Падение на согнутое колено со стопой, находящейся в подошвенном сгибании, или, если первой о землю бьется бугристость большеберцовой кости, то возможна травма ЗКС, так как возникает воздействие заднего вектора силы на проксимальный отдел большеберцовой кости.
• Изолированная интенсивная гиперэкстензия также может привести к разрыву ЗКС. При таком типе повреждения возможно полноценное восстановление связки .
• Воздействие силы спереди на переднюю часть большеберцовой кости в положении колена в гиперэкстензии, в то время как стопа располагается ровно на поверхности, возникают условия для комбинированного повреждения связок коленного сустава и дислокации сустава.
При хронических повреждениях ЗКС причиной могут следующие механизмы развития травмы связки:
• Полусогнутое положение при подъеме или спуске по лестнице или при движении по неровной поверхности
• Момент старта при беге
• Подъем груза
• Ходьба пешком на большие расстояния
Возможные причины развития повреждения ЗКС включают следующие:
• Занятия футболом
• Травмы при беге
• Дорожно-транспортные происшествия
• Падение на согнутое колено
Симптомы
• Боли в ретропателлярной области (из-за провисания в области задней части большеберцовой кости)
• Отек и скованность (могут быть в результате повреждения хрящевой ткани)
• Чувство нестабильности при ходьбе по неровной поверхности
• Боль в медиальной части коленного сустава
В острой стадии изолированного повреждения ЗКС симптомы обычно незначительные. В таких случаях могут следующие симптомы:
• Минимальный болевой синдром
• Минимальный гемартроз
• Обычно сохраняется объем движений и незначительно уменьшается функциональность
• Контузия в области передней поверхности большеберцовой кости
• Провисание в области задней части большеберцовой кости
Дифференциальный диагноз при травме ЗКС необходимо провести со следующими состояниями:
• Травма передней крестообразной связки
• Травма боковой латеральной связки
• Травма медиальной коллатеральной связки
• Травма мениска
• Травма тибиофибулярной связки
Диагностика
В первую очередь, диагностика основана на сборе истории заболевания, симптомах и данных осмотра. Врач-ортопед на основании осмотра может оценить состояние сустава, наличие внешних повреждений, наличие отеков, гематом, оценить объем движений в суставе. Кроме того, ортопедами разработан ряд функциональных тестов, которые позволяют с большой долей вероятности подтвердить наличие разрыва ЗКС. Это такие тесты как: тест Годфри, тест заднего выдвижного ящика, рекурвационный тест, динамический тест четырехглавой мышцы и др.
Инструментальные методы исследования позволяют визуализировать изменения в суставе и применение этих методов необходимо для постановки точного диагноза, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения.
• Рентгенография может применяться при острых травмах и позволяет диагностировать переломы или изменения в костных тканях.
• МРТ наиболее ценный и информативный метод исследования при диагностике разрывов ЗКС.
• МРТ помогает идентифицировать и подтвердить локализацию поражения, кроме того, визуализируют сопутствующие разрыву ЗКС повреждения мягких тканей, сосудов, так как нередко разрыв ЗКС сопрождается другими изменениями в структурах коленного сустава.
МРТ наиболее информативно при острых травмах.
Кроме МРТ может применяться МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография), так как множество тонких срезов позволяют предоставить качественное изображение. МСКТ с трехмерной реконструкцией особенно актуально при сопутствующих травмах костных структур и планировании оперативного лечения.
Лечение
Острая фаза
Лечение при разрыве ЗКС зависит от степени повреждения и функциональных нарушений и предпочтений лечащего врача (оперативное или консервативное). Выбор метода лечения также зависит от тяжести травмы, изолированности травмы или сочетании разрыва ЗКС с травмами мениска или других связок и от уровня активности пациента. Ключевым в консервативном лечении является контроль отека, нестабильности и болей. Консервативное лечение включает в себя иммобилизацию ортезом, что позволяет предотвратить задний подвывих большеберцовой кости. Возможен также прием препаратов группы НПВС .В целом реабилитация при разрыве занимает больше времени, чем при разрыве ПКС .
Консервативное лечение (с 1 дня травмы до 2 недель)
Многие изолированные травмы ЗКС не проявляют себя сразу после травмы и
нередко пациент не может вспомнить, когда была травма колена. Такие симптомы
как боль, отек, и нарушения функции
также могут не отмечаться, в отличие от травм ПКС или МКС. Кроме того, пациенты
в состоянии после травмы нормально ходить
и даже функциональные тесты
могут быть стать положительными только через 2-3 недели после
травмы.
Если же травма коленного сустава тяжелая и есть повреждения других связок или мениска, то в таких случаях пациент обычно сразу обращается за медицинской помощью . Целью консервативной реабилитации лиц в остром периоде травмы является уменьшение воспалительного процесса и быстрое восстановление мышечных функций.
Основные принципы консервативного лечения
• Применение холода, разгрузка сустава с подъемом ноги
• Пациенты с 1-2 степенью повреждения могут ходить, но в некоторых случаях требуется использование костылей. Костыли и жесткая фиксация сустава необходимы при 3 степени повреждения или при наличии сочетанной травмы других структур коленного сустава
• Функциональная электрическая стимуляция может быть использована для того, чтобы стимулировать четырехглавую мышцу
• ЛФК. Физические упражнения направлены на укрепление мышц бедра. В то же время, не рекомендуются свободные движения кинетического плана.
Оперативное лечение (от 1 дня до 2 недель)
Существует несколько различных методик реконструкции задней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата и решение о выборе метода принимается оперирующим хирургом. Материал для трансплантата может быть получен из следующих тканей :
связка надколенника
сухожилие четырехглавой мышцы
сухожилие Hamstring
ахиллово сухожилие
• В послеоперационном периоде очень важно контролировать боль и отек, используя местно холод, компрессию и подъем конечности
• Пациент может после операции ходить с использованием костылей в течение 2 недель
и ношением ортеза.
• В раннем послеоперационном необходимо проводить мобилизацию в суставе для того, чтобы предотвратить развитие фиброза к тканях, который может начать развиваться после иммобилизации. Необходимо полное пассивное разгибание сустава (0-90 °) .В дальнейшем, по мере регенерации тканей, постепенно начинают давать нагрузки на мышцы бедра и голени.
Длительность реабилитационного периода можно условно разделить на ранний период (от 2 до 6 недель) и поздний (от двух до 6 месяцев). В раннем периоде необходимо дать организму время на регенерацию тканей и в тоже не время не допустить склерозирование тканей из-за значительного снижения двигательного активности в оперированном суставе.
В позднем реабилитационном периоде основная
задача вернуть функциональность суставу. Конкретный план реабилитации после
оперативного лечения разрывов ЗКС определяется лечащим врачом и врачом ЛФК, в
зависимости от индивидуальных
особенностей пациента.
Если разрыв ЗКС произошел у спортсмена, то, как правило, в таких случаях период реабилитации может быть более длительным, так как нагрузки на связочный аппарат у спортсменов гораздо больше, чем у обычных людей и необходимо больше времени для полноценного восстановления функций связочного аппарата. Надо отметить, что результаты оперативного лечения при разрыве ЗКС лучше, когда проводятся в остром периоде травмы, чем в хроническом.
Задайте вопрос врачу хирургу
|
|
Коженов Сергей Иннокентьевич |
Кострица Андрей Николаевич |
Врач травматолог-ортопед первой категории. Кандидат медицинских наук. |
Врач травматолог-ортопед высшей категории. Кандидат медицинских наук. |
Задать вопрос специалисту Записаться на прием |
Задать вопрос специалисту Записаться на прием |