Разрыв задней крестообразной связки

Задняя крестообразная связка (ЗКС) считается основным стабилизатором коленного сустава. Травмы ЗКС встречаются реже, чем повреждения передней крестообразной связки и зачастую не диагностируются сразу. ЗКС шире и прочнее, чем передняя крестообразная связка и имеет прочность на разрыв до 2000 N. Травма ЗКС наиболее часто возникает, когда происходит воздействие силы на переднюю поверхность проксимального отдела большеберцовой кости, когда колено находится в согнутом положении.

Также повреждения ЗКС могут возникать при избыточной гиперэкстензии, ротации или варусно/ вальгусных избыточных нагрузках. 

Специалисты артроскопического центра академика Дикуля диагностируют разрыв задней крестообразной связки на основании жалоб пациента и при внешнем осмотре. С помощью ряда функциональных тестов, таких как: тест Годфри, тест заднего выдвижного ящика, рекурвационный тест, динамический тест четырехглавой мышцы и др можно с большой долей вероятности подтвердить наличие разрыва ЗКС.

Также для более полного обследования применяется рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография).

Для успешного лечения задней крестообразной связки применяется консервативное или оперативное лечение продолжительностью от 1 дня до 2 недель, с последующими  физиотерапевтическими процедурами  и ЛФК. 


Статья Разрыв задней крестообразной связки: симптомы, диагностика и лечение

Читать далее

Повреждения ЗКС могут возникать, как изолировано, так и в сочетании с другими травмами связочного аппарата коленного сустава. Надрывы ЗКС могут приводить к различной степени нарушения функций сустава, от незначительных до тяжелых нарушений функций. Но нередко происходит недооценка повреждения ЗКС, что в дальнейшем приводит к функциональных нарушениям в суставе . Основная функция ЗКС это предотвращение заднего смещения большеберцовой кости на бедренную кость.

ЗКС также играет центральную роль в обеспечении осевого контроля колена и обеспечение стабильности при ротации. В прошлом травме ЗКС уделялось мало внимания, по сравнению с травмами ПКС, но со временем параллельно с акцентом на травмы ПКС стало больше внимания уделяться и повреждениям ЗКС. Точной статистики о травмах ЗКС нет, но необходимо отметить, что при плановых обследованиях спортсменов в 2% случаев обнаруживаются бессимптомные повреждения ЭКС

Механизм травм задней крестообразной связки и причины

В настоящее время признаны 4 основных биомеханических принципа повреждения ЗКС:

• Воздействие силы направленной сзади, действующей на согнутое колено

• Падение на согнутое колено со стопой, находящейся в подошвенном сгибании, или, если первой о землю бьется бугристость большеберцовой кости, то возможна травма ЗКС, так как возникает воздействие заднего вектора силы на проксимальный отдел большеберцовой кости.

• Изолированная интенсивная гиперэкстензия также может привести к разрыву ЗКС. При таком типе повреждения возможно полноценное восстановление связки .

• Воздействие силы спереди на переднюю часть большеберцовой кости в положении колена в гиперэкстензии, в то время как стопа располагается ровно на поверхности, возникают условия для комбинированного повреждения связок коленного сустава и дислокации сустава.

При хронических повреждениях ЗКС причиной могут следующие механизмы развития травмы связки:

• Полусогнутое положение при подъеме или спуске по лестнице или при движении по неровной поверхности

• Момент старта при беге

• Подъем груза

• Ходьба пешком на большие расстояния

Возможные причины развития повреждения ЗКС включают следующие:

• Занятия футболом

• Травмы при беге

• Дорожно-транспортные происшествия

• Падение на согнутое колено

Симптомы

• Боли в ретропателлярной области (из-за провисания в области задней части большеберцовой кости)

• Отек и скованность (могут быть в результате повреждения хрящевой ткани)

• Чувство нестабильности при ходьбе по неровной поверхности

• Боль в медиальной части коленного сустава

В острой стадии изолированного повреждения ЗКС симптомы обычно незначительные. В таких случаях могут следующие симптомы:

• Минимальный болевой синдром

• Минимальный гемартроз

• Обычно сохраняется объем движений и незначительно уменьшается функциональность

• Контузия в области передней поверхности большеберцовой кости

• Провисание в области задней части большеберцовой кости

Дифференциальный диагноз при травме ЗКС необходимо провести со следующими состояниями:

• Травма передней крестообразной связки

• Травма боковой латеральной связки

• Травма медиальной коллатеральной связки

• Травма мениска

• Травма тибиофибулярной связки

Диагностика

В первую очередь, диагностика основана на сборе истории заболевания, симптомах и данных осмотра. Врач-ортопед на основании осмотра может оценить состояние сустава, наличие внешних повреждений, наличие отеков, гематом, оценить объем движений в суставе. Кроме того, ортопедами разработан ряд функциональных тестов, которые позволяют с большой долей вероятности подтвердить наличие разрыва ЗКС. Это такие тесты как: тест Годфри, тест заднего выдвижного ящика, рекурвационный тест, динамический тест четырехглавой мышцы и др.

Инструментальные методы исследования позволяют визуализировать изменения в суставе и применение этих методов необходимо для постановки точного диагноза, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения.

• Рентгенография может применяться при острых травмах и позволяет диагностировать переломы или изменения в костных тканях.

МРТ наиболее ценный и информативный метод исследования при диагностике разрывов ЗКС.

• МРТ помогает идентифицировать и подтвердить локализацию поражения, кроме того, визуализируют сопутствующие разрыву ЗКС повреждения мягких тканей, сосудов, так как нередко разрыв ЗКС сопрождается другими изменениями в структурах коленного сустава.

МРТ наиболее информативно при острых травмах.

Кроме МРТ может применяться МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография), так как множество тонких срезов позволяют предоставить качественное изображение. МСКТ с трехмерной реконструкцией особенно актуально при сопутствующих травмах костных структур и планировании оперативного лечения.

Лечение

Острая фаза

Лечение при разрыве ЗКС зависит от степени повреждения и функциональных нарушений и предпочтений лечащего врача (оперативное или консервативное). Выбор метода лечения также зависит от тяжести травмы, изолированности травмы или сочетании разрыва ЗКС с травмами мениска или других связок и от уровня активности пациента. Ключевым в консервативном лечении является контроль отека, нестабильности и болей. Консервативное лечение включает в себя иммобилизацию ортезом, что позволяет предотвратить задний подвывих большеберцовой кости. Возможен также прием препаратов группы НПВС .В целом реабилитация при разрыве занимает больше времени, чем при разрыве ПКС .

Консервативное лечение (с 1 дня травмы до 2 недель)

Многие изолированные травмы ЗКС не проявляют себя сразу после травмы и нередко пациент не может вспомнить, когда была травма колена. Такие симптомы как боль, отек, и нарушения функции также могут не отмечаться, в отличие от травм ПКС или МКС. Кроме того, пациенты в состоянии после травмы нормально ходить и даже функциональные тесты могут быть стать положительными только через 2-3 недели после травмы.

Если же травма коленного сустава тяжелая и есть повреждения других связок или мениска, то в таких случаях пациент обычно сразу обращается за медицинской помощью . Целью консервативной реабилитации лиц в остром периоде травмы является уменьшение воспалительного процесса и быстрое восстановление мышечных функций.

Основные принципы консервативного лечения

• Применение холода, разгрузка сустава с подъемом ноги

• Пациенты с 1-2 степенью повреждения могут ходить, но в некоторых случаях требуется использование костылей. Костыли и жесткая фиксация сустава необходимы при 3 степени повреждения или при наличии сочетанной травмы других структур коленного сустава

• Функциональная электрическая стимуляция может быть использована для того, чтобы стимулировать четырехглавую мышцу

• ЛФК. Физические упражнения направлены на укрепление мышц бедра. В то же время, не рекомендуются свободные движения кинетического плана.

Оперативное лечение (от 1 дня до 2 недель)

Существует несколько различных методик реконструкции задней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата и решение о выборе метода принимается оперирующим хирургом. Материал для трансплантата может быть получен из следующих тканей :

связка надколенника

сухожилие четырехглавой мышцы

сухожилие Hamstring

ахиллово сухожилие

• В послеоперационном периоде очень важно контролировать боль и отек, используя местно холод, компрессию и подъем конечности

• Пациент может после операции ходить с использованием костылей в течение 2 недель и ношением ортеза.

• В раннем послеоперационном необходимо проводить мобилизацию в суставе для того, чтобы предотвратить развитие фиброза к тканях, который может начать развиваться после иммобилизации. Необходимо полное пассивное разгибание сустава (0-90 °) .В дальнейшем, по мере регенерации тканей, постепенно начинают давать нагрузки на мышцы бедра и голени.

Длительность реабилитационного периода можно условно разделить на ранний период (от 2 до 6 недель) и поздний (от двух до 6 месяцев). В раннем периоде необходимо дать организму время на регенерацию тканей и в тоже не время не допустить склерозирование тканей из-за значительного снижения двигательного активности в оперированном суставе.

В позднем реабилитационном периоде основная задача вернуть функциональность суставу. Конкретный план реабилитации после оперативного лечения разрывов ЗКС определяется лечащим врачом и врачом ЛФК, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Если разрыв ЗКС произошел у спортсмена, то, как правило, в таких случаях период реабилитации может быть более длительным, так как нагрузки на связочный аппарат у спортсменов гораздо больше, чем у обычных людей и необходимо больше времени для полноценного восстановления функций связочного аппарата. Надо отметить, что результаты оперативного лечения при разрыве ЗКС лучше, когда проводятся в остром периоде травмы, чем в хроническом.



Задайте вопрос врачу хирургу

Коженов Сергей
Иннокентьевич
Кострица Андрей
Николаевич
Врач травматолог-ортопед первой категории.
Кандидат медицинских наук.

Врач травматолог-ортопед высшей категории.
Кандидат медицинских наук.

Задать вопрос специалисту

Записаться на прием
Задать вопрос специалисту

Записаться на прием