Нестабильность коленного сустава

Стабильность коленного сустава является обязательным фактором, обеспечивающим нормальную функцию опорно-двигательного аппарата. Стабильность коленного сустава обеспечивается формой мыщелков и мениска в сочетании с пассивными несущими конструкциями. Это четыре основные связки коленного сустава: передняя крестообразная связка, задняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и боковая коллатеральная связка. Значительное участие в стабильности коленного сустава играют заднекапсульные структуры и илиотибиальный тракт. Мышцы вокруг сустава обеспечивают динамическую стабильность сустава.

Нестабильность в результате травмы связок, как правило, возникает из-за прямой или косвенной травмы. Наиболее частым механизмом является « бесконтактная « травма в результате скручивания, резкого торможения. Независимо от первичной причины нестабильности повреждение одной из структур, участвующих в обеспечении стабильности сустава, приводит со временем к прогрессированию нестабильности и вовлечению в процесс ранее интактных структур сустава.

Из-за большой нагрузки на коленный сустав разрывы стабилизирующих структур встречаются достаточно часто. Наиболее часто встречаются разрывы связок коленного сустава, которые могут быть как частичными, так и полными. Причиной разрыва являются движения, превышающие анатомически возможную амплитуду. Например, разрыв большеберцовой и малоберцовой коллатеральной связки возникает при избыточном отведении или приведении голени. Разрывы ПКС возникают, как правило, при воздействии вектора силы, направленного на заднюю поверхность полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией. Травма задней крестообразной связки часто возникает при резком избыточном переразгибании голени. Связки могут повреждаться как на протяжении (полные частичные и внутриствольные), так и в месте прикрепления к костям сустава (подчас возможно с отрывом костного фрагмента). Нередко при сильной травме возможно повреждение обеих крестообразных связок и внутреннего мениска — триада Турнера. При Разрыве МКС иногда происходит повреждением нерва (малоберцового) с одновременным повреждением ПКС и наружного мениска. Наиболее тяжелым является сочетанная травма всех крестообразных и коллатеральных связок и структур разгибательного аппарата (связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы).

Симптомы

Разрыв связок в остром периоде проявляются острым болевым синдромом, нередко с гемартрозом и синовитом. При незначительном повреждении капсулы сустава возможен положительный симптом баллотирования и сглаженность контуров сустава надколенника, при обширном разрыве капсулы этого симптома не будет. Расположение параартрикулярных кровоизлияний дает возможность определить локализацию повреждения связочного аппарата сустава. Например, при разрыве БКС образуется гематома в области внутренней поверхности коленного сустава. А при повреждении задней крестообразной связки и разрыве заднего отдела капсулы возможна припухлость и гематома в подколенной области. Повреждение любой связки вызывает выраженное нарушение функции нижней конечности.

При повреждении ПКС, которая удерживает голень от смещения вперед и ротации, происходит патологическое смещение голени вперед и нарушение нормальной оси вращения в суставе, что в свою очередь приводит к повреждению хрящевой ткани и менисков. Кроме того, нарушается проприорецепция коленного сустава так, как ПКС обеспечивает не только механическую роль, но и обеспечивает чувство движения и положения в пространстве. При разрыве ПКС основной жалобой пациентов является неустойчивость сустава (чувство смещение костных структур в коленном суставе, подкашивание ног возникает при неловком движении или ускорении).

При повреждении менисков (особенно разрывах на протяжении) появляется механическая нестабильность мениска, который может смещаться и вызвать блокировку коленного сустава. У больного появляется сильная боль в суставе, ограничение мобильности. Голень как бы фиксируется в сгибательном положении. Такие движения, как сгибание или разгибание, становятся затруднительными, появляется чувство заклинивания сустава. Но полный блок бывает не всегда из-за наличия отечности в суставе. Через некоторое время после острой травмы мениска возникает выпот в суставе и отечность в области сустава. Нога не разгибается, возникает блокада сустава. При полиплоскостном разрыве лабильная часть мениска смещается в суставе и происходит разрушение суставных поверхностей сустава. Но нередко повреждение мениска путают с ушибом и соответственно лечение может быть неадекватным (лечение ушиба может приводить к уменьшению симптоматики). Но при повторных травмах или неловких движениях вновь появляется болевой синдром и блокировка сустава, и в таких случаях появляется состояние становится хроническим. Выделяют 3 типа нестабильности: передний, задний и переднезадний (соответственно 3 стадии нестабильности).

Повреждения задней крестообразной связки встречаются гораздо реже, чем разрывы ПКС и симптоматика аналогична таковой при травме ПКС и поэтому нередко бывают сложно диагностировать эту травму, что нередко приводит к развитию задней нестабильности и вторичным изменениям в коленном суставе. Выделяют 3 типа нестабильности: передний, задний и переднезадний (соответственно 3 стадии нестабильности). Важнейшим признаком нестабильности коленного сустава считается нарушение трофики мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра, которое вначале проявляется гипотонией и затем атрофией мышцы. Степень атрофии может свидетельствовать о стадии процесса. Наиболее быстро атрофия возникает у спортсменов при различных видах нестабильности сустава.

Диагностика

Для диагностики повреждений связочного аппарата применяют определенные тесты на стабильность, которые в той или иной степени моделируют механизм повреждения. Например, при разрыве (полном) БКС отмечается увеличение пассивного отведения и ротации голени кнаружи. При разрыве ПКС отмечается симптом переднего выдвижного ящика - смещение голени вперед. При разрыве ЗКС симптом заднего выдвижного ящика (смещение голени назад). Тестов для определения нарушения биомеханики коленного сустава достаточно много и они позволяют определить степень компенсации биомеханики и определиться с тактикой лечения. Нередко в остром периоде травмы структур коленного сустава может быть затруднен из-за наличия гемартроза. В таких случаях целесообразно проведение диагностической пункции и вводится местный анестетик, что уменьшает болевой спазм и расслабляет мышцы.

Для визуализации морфологических изменений в структурах коленного сустава наиболее информативна МРТ, но возможно также проведение КТ или рентгенографии. Кроме того, возможна диагностическая артроскопия. При необходимости применяются нейрофизиологические методы исследования такие как, например ЭМГ иди динамометрия. Диагноз выставляется на совокупности морфологических изменениях полученных при визуализации коленного сустава и использования различных функциональных тестов. На основании определения степени нестабильности и характера повреждений структур коленного сустава принимается решение о наиболее адекватном выборе метода лечения (оперативное или консервативное).

Лечение

Лечение при разрывах структур капсульно связочного аппарата коленного сустава зависит от тяжести повреждений. При разрывах 1-2 степени возможно консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации сустава с помощью гипса или ортеза, с последующим подключением ЛФК, массажа, физиотерапии. Кроме того, при наличии гемартроза возможна пункция сустава.

При 3 степени повреждении (полные разрывы) показано оперативное лечение с последующей иммобилизацией до 6 недель. После оперативного лечения необходимо раннее подключение лечебной гимнастики, электростимуляцию мышц, что позволяет избежать гипотрофии мышц. После завершения иммобилизации необходима полноценная реабилитация (ЛФК, массаж, физиопроцедуры). Как правило, функция сустава в полном объеме восстанавливается в течение 6-8 месяцев. Процент послеоперационных осложнений невысокий но, тем не менее, иногда при неадекватной реабилитации может возникнуть стойкая контрактура. Иногда после повторных травм во время восстановления функций может развиться посттравматический остеартроз и посттравматическая нестабильность сустава. Хроническая посттравматическая нестабильность подразделяются на несколько видов: передневнутреннюю передненаружную задневнутреннюю задненаружную переднюю глобальную и тотальную хроническую. Основная жалоба при хронической посттравматической нестабильности коленного сустава является неустойчивость в уставе, что приводит к нарушению как опорной, так и локомоторной функции конечности. Лечение при легкой степени хронической посттравматической нестабильности консервативное — ЛФК, направленное на укрепление мышц, отвечающих за динамическую стабильность сустава, физиопроцедуры, массаж, ношение наколенника. Лечение при выраженной хронической посттравматической нестабильности только оперативное. Для применяются различные оперативные внутрисуставные методики с аутопластикой или аллопластикой и внесуставные стабилизирующие операции. После оперативного лечения и иммобилизации сроком до 8 недель необходимо подключение ЛФК, физиотерапии. Полноценное восстановление функции коленного сустава возможно через 8-10 месяцев после операции.

В нашем медицинском центре, выполняются оперативные вмешательства при всех видах нестабильности коленного сустава. Используются в качестве трансплантата связочного материала, как собственные ткани пациента, так и искусственные трансплантаты, трансплантаты фиксируются при помощи биодеградируемых (рассасывающихся) фиксаторов. Мы используем лучшие фиксаторы американских производителей. В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируется специальным ортезом, который позволяет производить реабилитационные мероприятия. Реабилитация осуществляется на базе реабилитационных центров в Беляево и в Лосином острове под контролем специалистов реабилитологов. Контрольные осмотры хирургом через 3 , 6 мес. после операции для оценки результатов реабилитации.